Wenn Sie einen Zahnersatz benötigen, berät Sie Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt über die geeignete Behandlung. Für zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz erstellt sie oder er einen Heil- und Kostenplan. Dieser dokumentiert die voraussichtlichen Material- und Laborkosten sowie das zahnärztliche Honorar. Der Heil- und Kostenplan fungiert auch als Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.
Zuschuss für Zahnersatz
Sie erhalten von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse festgelegte Zuschuss-Beträge für Ihren Zahnersatz. Diese nennt man befundorientierte Festzuschüsse, weil sich ihre Höhe nach dem vorliegenden Befund richtet - zum Beispiel: "fehlender Zahn". Die Höhe des Zuschusses ist bei gleichem Befund für alle Versicherten gleich. Der Zuschuss Ihrer Krankenkasse beträgt 60 Prozent und kann steigen, wenn Sie regelmäßig bei der Vorsorgeuntersuchung waren und die Untersuchungen in Ihrem Bonusheft dokumentiert sind.
Die Höhe der Zuschüsse bezieht sich dabei auf die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung ist so etwas wie eine Standard- oder Basisbehandlung.
- Der Zuschuss der Krankenkasse kann auf 70 beziehungsweise 75 Prozent steigen, wenn Sie in den letzten 5 beziehungsweise 10 Jahren vor dem Behandlungsbeginn regelmäßig zur zahnärztlichen Kontrolle waren und dies mit Ihrem Bonusheft nachweisen können.
- Je nach Höhe der Behandlungskosten kann der Eigenanteil für Sie eine unzumutbare Belastung darstellen. Menschen mit geringem Einkommen haben dann die Möglichkeit, bei ihren Krankenkassen die Feststellung eines Härtefalls zu beantragen. Wird der Härtefall genehmigt, kann sich der Zuschuss der Krankenkassen auf bis zu 100 Prozent der Kosten der Regelversorgung erhöhen.
Kosten, die über den gesetzlich geregelten festen Erstattungsbetrag hinausgehen, müssen Sie als Eigenanteil selbst tragen.
Gleich- und andersartiger Zahnersatz
Weicht Ihre Behandlung von der Regelversorgung ab, spricht man von gleich- oder andersartigem Zahnersatz.
Um eine "gleichartige Versorgung" handelt es sich, wenn zu der eigentlichen Regelversorgung weitere Elemente hinzukommen. Das können beispielsweise zusätzliche Keramikverblendungen sein. Diese Elemente sind nicht im Festzuschuss enthalten. Die Mehrleistungen müssen Sie daher selbst bezahlen.
Im Festzuschuss-System gibt es auch den Begriff der "andersartigen Versorgung". Darunter versteht man eine Abweichung von der Regelversorgung. Ein Beispiel dazu: Bei 5 fehlenden Zähnen im Oberkiefer umfasst die Regelversorgung eine Teilprothese. Entscheiden Sie sich anstelle der Teilprothese für zwei Brücken, so gilt das als andersartige Versorgung.
Die Abrechnung erfolgt dann so: Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt stellt Ihnen auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) eine Rechnung für den Zahnersatz. Ihre Krankenkasse zahlt Ihnen dann auf Antrag den Zuschuss, der sich an den Kosten der Regelversorgung orientiert.
Ausnahmeindikationen
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bei sogenannten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle die Kosten eines Zahnimplantats und die Implantatoperation. Dabei handelt es sich um schwere Kieferkrankheiten wie zum Beispiel Kieferdefekte durch Unfälle oder Krebstumore sowie das genetisch bedingte Fehlen von Zähnen. Um zu prüfen, ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt und die Kosten im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung übernommen werden können, muss die Krankenkasse eine Begutachtung durchführen lassen.